FICHE D URGENCE 2024-2025

Ces informations sont importantes, merci de bien les compléter. Elles seront fournies aux services d'urgence, si nécessaire.

Nom, prénom et date de naissance de chaque enfant scolarisé dans l'établissement :

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Coordonnées de la personne remplissant le formulaire :

Nom et prénom :

En qualité de :

Numéros de téléphone des responsables :

Votre e-mail :

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Autorisation parentale d'intervention chirurgicale :

Nous autorisons l'anesthésie de notre(nos) enfant(s), au cas où, victime d'un accident ou d'une maladie aigue à évolution rapide, il/elle aurait à subir une intervention chirurgicale

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Pour les responsables non rattachés à la Sécurité Sociale, merci d'aller à la fin du formulaire pour l'envoi.

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Partie à ne remplir que par le responsable rattaché à la Sécurité Sociale (enfant sur carte vitale).

Nom et prénom du responsable rattaché à la Sécurité Sociale :

Qualité du responsable rattaché à la Sécurité Sociale :

No de Sécurité sociale du responsable rattaché à la Sécurité Sociale :

Pour un avis médical, le SAMU est d'abord contacté, puis les parents.

Un élève accidenté ou malade est orienté et transporté par les services de secours d'urgence vers l'hôpital le mieux adapté.

Un élève mineur ne peut sortir de l'hôpital qu'accompagné de sa famille.

Coordonnées du médecin traitant (Nom et No de téléphone) :

Vaccinations pour les nouveaux élèves et si nouvelles vaccinations pour les réinscrits :

1er enfant : Vaccinations 1ère page avec le nom de l'enfant visible

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